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Le ragadi anali

Si risolvono facilmente e definitivamente in via chirurgica

Premessa

Innanzitutto occorre distinguere le ragadi anali dalle emorroidi. Le emorroidi sono vene varicose all'interno del retto in prossimità dell'ano. Le emorroidi sono tutt'altra cosa rispetto alle ragadi e sono trattate in altra sezione di questo sito.

Fatta questa distinzione possiamo iniziare spiegando come si forma una ragade.

Come si forma la ragade

Durante la defecazione l'ano si dilata per far passare le feci, e di solito la normale dilatazione dell'ano è sufficiente per eseguire questa funzione fisiologica senza sforzo e senza che la pelle si rompa. Ma se per qualche motivo l'ano si dilata troppo allora succede che la pelle in corrispondenza dell'ano si strappa e si rompe.

L'eccessiva dilatazione dell'ano è dovuta ovviamente a feci grosse e dure, ed in generale le persone stitiche sono soggette a questo tipo di inconveniente.

La rottura per strappamento della pelle dell'ano si presenta come un piccolo taglietto, da cui fuoriesce un lieve sanguinamento che si può osservare sia nel water che sulla carta igienica. Molte persone raccontano che di tanto in tanto (poche volte all'anno, in media) sono soggette a questo tipo di sanguinamento.

Occorre precisare che il sangue che esce da queste piccole lacerazioni della pelle dell'ano è rosso vivo (sangue fresco), mentre se si dovessero osservare sanguinamenti di colore rosso scuro questi sarebbero da attribuirsi a problemi ben più gravi di emorragia interna, di cui occorre informare subito il medico curante.

Il sanguinamento occasionale dell'ano non è un fatto problematico: la piccola lacerazione si rimargina da sola in pochi giorni come qualsiasi altra escoriazione della pelle in altre parti del corpo.

Ne' deve preoccupare il passaggio delle feci a contatto con una lacerazione cutanea fresca: i batteri contenuti nelle feci sono tutti ben conosciuti dall'organismo umano. I batteri vengono combattuti dal sistema immunitario, e non possono provocare infezioni preoccupanti (comunque un minimo di pulizia non guasta, specialmente in queste circostanze...)

Si osserva che di solito, per questioni meccaniche e di conformazione dell'ano, in caso di lacerazioni ripetute (anche a distanza di mesi e di anni) il punto di rottura della pelle è sempre lo stesso. E può accadere, alle persone soggette al fenomeno descritto, che un bel giorno la lacerazione non si rimargina più.

La lacerazione che non si rimargina è denominata ragade, ed è una patologia molto più diffusa di quanto non si creda perchè la gente che ne soffre si vergogna di parlarne anche al dottore, e vi sono casi di persone che si sono trascinate per anni ed anni col problema di una ragade nell'ano.

La sofferenza

La ragade anale è una patologia minore, infatti non è una patologia mortale, ma in compenso è una patologia dolorosissima, tanto dolorosa da provocare tutta una serie di patologie collaterali tra cui la paura di defecare, con gli aggravamenti che ne derivano.

Il paziente che soffre di ragade non riesce a sedersi, e non trova pace neanche stando in piedi o sdraiato. La notte è difficile addormentarsi, al mattino successivo ci si alza più stanchi di quando ci si è coricati, il lavoro e le attività quotidiane sono svolte con difficoltà.

Perchè si forma

Vediamo adesso, dal punto di vista fisiopatologico, come nasce la ragade e da cosa deriva il relativo dolore. Iniziamo considerando che l'ano è circondato dallo sfintere, il quale è un muscolo a forma di anello che circonda l'ano. La contrazione dello sfintere impedisce l'uscita del materiale fecale dal retto, mentre il suo rilassamento permette la regolare defecazione.

Lo sfintere è costituito da due parti: lo sfintere involontario e lo sfintere volontario. Lo sfintere involontario è un muscolo di cui la contrazione ed il rilassamento sono gestiti dal sistema nervoso centrale dell'essere umano. Lo sfintere volontario, invece, è controllato dalla nostra volontà, e possiamo contrarlo o rilassarlo a nostro piacimento.

Tornando alla lacerazione sanguinante della pelle dell'ano, affinchè la ferita si rimargini occorre che lo sfintere non sia eccessivamente contratto, anzi deve essere moderatamente rilassato.

Per fenomeni di ragione sconosciuta accade che lo sfintere involontario resti ipercontratto per lunghi periodi di tempo, e questo in sè non rappresenterebbe un problema se la pelle dell'ano fosse integra. Ma se la pelle è lacerata, accade che la cicatrizzazione e la guarigione non avvengano più e la lacerazione si trasforma nella cosiddetta "ragade".

In definitiva la ragade è un piccolo "taglietto" sulla pelle dell'ano, provocato da eccessiva dilatazione, che non guarisce più a causa di una lunga e persistente contrazione dello sfintere involontario. A lungo andare la ragade diventa, come si è detto, dolorosissima.

Come si guarisce

Per consentire la guarigione della ragade è necessario rilassare in qualche modo lo sfintere involontario, in modo da dare tempo alla lacerazione di guarire in modo spontaneo. Per ottenere questo scopo vi sono diversi metodi:

Dilatatori meccanici

I dilatatori meccanici sono dei tubi sagomati di plastica rigida da infilare nella parte (con apposita crema lubrificante) che, dilatando l'ano fino a un diametro che va da 2 a 4 centimetri, provocano il rilassamento forzato dello sfintere involontario.

L'applicazione dei dilatatori, a diametro crescente, deve avvenire almeno due volte al giorno per un periodo di tempo che va da 5 minuti ad un massimo di 1 ora. Durante l'applicazione occorre stare fermi (per ingannare il tempo si può guardare la televisione).

La letteratura medica sull'applicazione dei dilatatori prescrive la cura per un tempo minimo di un mese, e questo si traduce in una specie di calvario per il paziente perchè l'uso dei dilatatori è scomodissimo (oltre che doloroso, specialmente nei primi tempi).

Se si considera che questa tecnica curativa è praticamente inefficace, si conclude che essa è una pura perdita di tempo. I medici la consigliano a coloro che hanno timore di sottoporsi alle iniezioni di botulino ed all'intervento chirurgico. In questi casi, tuttavia, la cura con i dilatatori sortisce comunque un effetto: quello di convincere il paziente a farsi operare.

Applicazione di pomata

L'applicazione di pomata è un rimedio temporaneo efficace. Si tratta di pomata al 2% di nitroglicerina (glicerina nitrato) che in Italia si ottiene (su prescrizione medica) solo nelle farmacie che eseguono preparazioni galeniche. Come veicolo neutro del principio attivo è bene richiedere una pasta lubrificante e non un gel. La pomata in tubo, già pronta all'uso, si vende solo in alcuni paesi extraeuropei.

La pomata va applicata mattino e sera direttamente sull'ano, utilizzando il dito, e procurando che il preparato entri anche leggermente nella parte interna dell'ano.

Se la pomata è applicata correttamente (cioè è applicata esattamente sulla parte interessata) il sollievo è quasi immediato. Infatti il nitrato di glicerina ha la proprietà di addormentare per un buon numero di ore lo sfintere involontario. L'effetto è così efficace che normalmente un trattamento di qualche settimana porta alla guarigione, perchè viene a mancare la causa prima della ragade, ovvero la contrazione forte e continua dello sfintere involontario.

Il siero botulinico

Alternativa alla pomata (che richiede comunque la pazienza di una duplice applicazione giornaliera, oltre al reperimento non facile del preparato galenico) è l'iniezione di siero di botulino. Questo siero è usato anche in chirurgia estetica per rilassare le rughe. Il botulino, come noto, è il batterio più tossico di tutti, tanto tossico che l'ingestione di pochi milligrammi provoca la morte di una persona.

Il siero botulinico, peraltro molto costoso, è una preparazione superdiluita del velenosissimo batterio. Tale preparazione è iniettabile, e sortisce l'effetto di rilassare qualsiasi muscolo con cui viene a contatto.

Alcune iniezioni di siero botulinico in zona perianale rilassano lo sfintere involontario per diversi mesi, e portano alla guarigione per lo stesso motivo che si è visto con l'applicazione di pomata alla nitroglicerina.

Il problema legato a questo metodo è che le iniezioni sono assai dolorose, peraltro in una zona già dolorante a motivo della ragade, e quindi i pazienti che desiderano sottoporvicisi non sono molti.

Le ricadute

Occorre dire che, per la pomata e per il siero botulinico, se è vero che portano a guarigione è anche vero che non prevengono le ricadute , e le ricadute delle ragadi sono cose abbastanza probabili.

L'operazione chirurgica

Pertanto l'unico vero metodo definitivamente risolutivo per le ragadi anali è l'operazione chirurgica eseguita da uno specialista del settore. Una operazione ben eseguita impedisce sicuramente la ricaduta della ragade, e vedremo anche perchè.

L'intervento chirurgico è scarsamente impegnativo per il paziente, tanto è vero che può essere addirittura eseguito in day hospital, cioè entri al mattino ed esci la sera; ma normalmente si preferisce far fare al paziente un giorno completo di degenza.

L'intervento richiede l'anestesia, che può essere anche locale, ma si consiglia una leggera anestesia totale. In definitiva il tempo dell'intervento è di soli 15 minuti, quindi non si resta addormentati per molto.

L'intervento, preceduto da una purga per vuotare il sacco intestinale, consiste nell'esecuzione delle seguenti operazioni:

  • dilatazione meccanica della parte da operare
  • piccola plastica della lacerazione, con riporto in loco di un pezzo di pelle prelevato altrove e fissato con 3 o 4 punti
  • taglio parziale dello sfintere involontario
  • zaffatura
All'indomani dell'operazione si toglie lo zaffo ed il paziente torna a casa. La defecazione può avvenire da subito regolarmente e senza problemi. La chiusura della piccola ferita avviene in 4 settimane, al termine di cui i punti si dissolvono o cadono da soli.

Il post-operatorio non è doloroso, per qualche eventuale fastidio si possono prendere 15 gocce di Toradol all'occasione. Ci si può sedere già dal giorno dopo l'operazione, anche se è meglio stare distesi o in piedi per un paio di giorni ancora. Oppure ci si può sedere cercando di non fare pressione sulla parte interessata.

Il taglio parziale dello sfintere involontario, se ben eseguito, è la garanzia contro il ritorno della ragade. Uno sfintere involontario parzialmente tagliato impedirà per sempre quelle forti contrazioni involontarie che non permettono la guarigione delle lacerazioni della pelle dell'ano, ed allo stesso tempo continua ad esercitare la sua capacità di contenimento nei limiti del normale. D'altra parte, ai fini della continenza, c'è sempre lo sfintere volontario ad evitare situazioni imbarazzanti.

Il taglio eccessivo dello sfintere involontario o, peggio, il taglio indesiderato dello sfintere volontario, possono rendere la persona invalida. Quindi è bene che l'operazione sia eseguita da un chirurgo di provata esperienza.

L'intervento chirugico di ragade anale, come detto, previene la successiva ri-formazione della ragade ma, anche se perfettamente eseguito, non previene ulteriori successive rotture della pelle dell'ano. Quindi è bene sapere che qualche sanguinamento occasionale potrà sempre avvenire nel futuro. Tuttavia la guarigione è assicurata.

In questi casi, per accelerare la guarigione della solita lacerazione (guarigione che, comunque, avverrebbe spontaneamente), è utile spalmare sull'ano con la punta del dito una piccola quantità di Trofo 5 in pasta, ed in particolare proprio sulla lacerazione medesima prima di defecare. Questa applicazione è comunque una buona pratica da effettuarsi di quando in quando, perchè lubrifica e protegge una parte del corpo tanto delicata.

Come sopra detto, l'organismo umano conosce bene e sa difendersi dai batteri presenti nelle feci, per cui se queste entrano in contatto con la lacerazione non possono provocare infezione, ma in tutti i casi, a prescindere dalla presenza di lacerazioni o di ragadi, e quindi a tutti gli individui in generale, si suggerisce sempre la massima pulizia della regione perianale. Questo per restare sempre in buona salute ed evitare complicanze impreviste.

Conclusioni

Per concludere occorre parlare del rapporto che intercorre tra l'alimentazione e la produzione di feci dure e voluminose, che sono la causa della rottura della pelle dell'ano, rottura che a sua volta può trasformarsi in una ragade.

I consigli che si stanno per dare sono tanto elementari quanto poco rispettati dalla gran parte della popolazione. Innanzitutto occorre bere spesso acqua, almeno 5 o 6 bicchieri al giorno, e mangiare alimenti ricchi di fibre, come la frutta.

Ma il rimedio principe contro le feci dure non è l'acqua, ma piuttosto mangiare insalata tutti i giorni, una volta al giorno, un bel piatto abbondante di insalata condita come meglio ci piace. A parte il fatto che l'insalata è ricca di minerali, essa contribuisce in modo determinante ad ammorbidire le feci ed a rendere facile l'evacuazione.

Stitichezza e feci dure sono tipiche, tra l'altro, delle persone che non fanno molta attività fisica, come ad esempio le persone che fanno vita d'ufficio. A queste persone si consiglia di tenere sempre una bottiglia d'acqua sulla scrivania, da cui bere frequentemente, possibilmente almeno un litro al giorno.

Il consiglio di bere acqua è valido, ma è molto più importante effettuare il pranzo a base di frutta, o yogurth, oppure meglio ancora: abbondante insalata, invece del solito panino o della pizza. Questo è tanto più consigliabile per le persone che escono da casa al mattino e fanno ritorno alla sera, e che per forza di cose sono costretti a fare il pasto principale di sera.

Infine si consiglia di camminare il più possibile, meglio se a passo sostenuto. Si dovrebbe camminare almeno mezz'ora al giorno. Chi va in ufficio in autobus dovrebbe scendere un paio di fermate prima e completare il percorso a piedi, mentre chi va in ufficio in macchina dovrebbe parcheggiare alla distanza di un chilometro, oppure fare un paio di giri dello stabile prima di entrare a lavorare.